공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)생년월일									-			(3)군번 (군인의 경우)
			*	*	*		*	*	*			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

현지조사 확인서

1. 피추천인의 인적사항
	성 명		생년월일
	주소(소속)		직위(직급)
2. 현지조사 확인 ○ 품 성 - ○ 공사생활 등 - - 3. 현지 확인자 의견 ○ ○
2024. . .
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속		전 화
	직 위 (직 급)		성 명	(서명/인)

이 력 서
사 진 (3*4)			성 명	(인/서명)
			생년월일	년 월 일( 세)	성별		남․여
			주 소 (주민등록상)
			연 락 처
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
년 월 일			특기사항 및 자격증			발 령 청

확인자:            (인/서명)

도지사 포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 도지사 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침, 경상북도 포상조례, 경상북도 도지사표창 업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2024.    .     .

성명               (서명)

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