붙임 4)

현  지  확  인  서

1. 포상대상자 인적사항

○ 성        명：

○ 생 년 월 일  :

○ 성        별： 남,  여

○ 전 화 번 호  : (   )    -

2. 주요 공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견

위와 같이 확인함.

2021.      .      .

확인자 소속：          직급：            성명：              (인)