붙임1		추천시 구비서류

□ 구비서류

① 추천자 명부 1부(서식1)

② 공적요약서(서식2)

③ 공적 조서 1부(서식3)   * 공적조서 조사자는 반드시 부서장 이상

④ 공무원 인사기록 요약서(서식4)   * 민간인 제외

⑤ 공적사실 현지조사 확인서 1부(서식5)

⑥ 대한민국 나눔국민대상 후보자명단(범죄경력조회용) 1부(서식6)

⑦ 대한민국 나눔국민대상 후보자명단(단체조회용) 1부(서식7)

⑧ 정부포상(표창) 및 개인정보이용 동의서(서식8)

※ 국민공모는 개별 인터넷 (www.mohw.go.kr), 우편 또는 방문접수

․ (인터넷) 보건복지부 홈페이지에서 서식 내려받아 작성 후 접수

* 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) ⇒ 참여 ⇒ 2016 나눔국민대상 공모

․ (우편․방문) 보건복지부로 우편 송부 또는 직접 방문

* 주소 : 세종특별자치시 도움4로 13, 보건복지부 사회서비스일자리과 내

대한민국나눔국민대상추진위원회 사무국(우편번호 30113)

《서식 1》

추천자 명부

〈추천부문 : 인적 / 물적 / 생명나눔 / 희망멘토링〉

연번 ①	추천 부문 ②	소 속 ③	직 급 (직 위) ④	성 명 (기관․단체명) ⑤	수공 기간 ⑥		과거 포상 기록 ⑦	추천 대상 ⑧
					년	월
계				(명,개소)
1
2
3
4

[작성시 유의사항]

○ 명부 작성시 대한민국 나눔국민대상 유공(인적나눔, 물적나눔, 생명나눔, 희망멘토링) 추천 부문을 각각 분리하여 작성

○ ①～⑦은 반드시 공적요약서 및 공적조서와 일치시킬 것

* 특히 ③(소속), ④(직급,직위), ⑤(성명)는 정확히 기재

○ ⑥ (수공기간)은 공적기간을 말하는 것으로 재직기간이 아님

○ ⑦ (과거 포상기록) 기재 : ‘11년 장관표창, ‘12년 총리표창...등’

○ ⑧ (추천대상)은 민간인, 민간단체, 자치단체, 공무원으로 구분

* 지자체에서 유공자 추천시에는 공무원은 제외

《서식 2》

공 적 요 약 서

□ 나눔국민대상 후보자(개인/단체/기업/지방자치단체/나눔단체)

연번	소 속	직위 (직급)	성명 (생년월일)	공적 기간	공 적 요 지
1	○○시/도 ○○시군구 (○○읍면동)	지방사회복지주사보	홍길동 (洪吉童) (55.01.01)	15년 9월	※ 공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식 요약하여 작성하되, 핵심 공적사항은 언론사 등에 제공할 예정이므로 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재 (굴림, 12P, 줄간격160%, 1페이지 이내) ○ (예시) ○ ’86년 부터 ○○ 봉사, ○○의집 봉사, 시민생활○○회 봉사활동 ○ ○○장애인복지회 나들이, 음식(송편, 떡국 떡, 김치)지원, 재가서비스 봉사활동 ○ ’98년 부터 ○○자원봉사센터 활동 : 소년소녀가장세대 김치 담아주기, 재가서비스(노인, 장애인) ○ ’01년 이래 ○○봉사단 봉사활동으로 ...
2					○ ○
3					○ ○

《서식 3》

공  적  조  서

																추천부문 (필수선택)				□ 인적나눔 □ 물적나눔 □ 생명나눔 □ 희망멘토링
(1)성 명															(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)											-				(3)군번 (군인의 경우)
															(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업														(7)소 속
(8)직 급							(9)직 위											(10)대외직명*
(11)근무기간 (수공기간)														(12)공적부문
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격												(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속																	(17)직 위
(18)직 급																	(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(행자부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항
굴림, 12포인트, 줄간격160%, 용지규격 수정 금지, 인적사항 포함 총 8페이지 이내로 작성하되, 초과분은 심사에서 제외 (최근 10년 이내의 공적을 중요도 순에 따라 기재) ※ 인적나눔, 물적나눔, 생명나눔 부문에는 공적조서의 (1) ~ (27)과 (28) 공적사항을 작성 ※ 희망멘토링 부문에 응모할 경우에는 공적조서의 (1) ~ (27)과 (29) 공적사항(희망 멘토링 부문)을 작성하시면 됩니다.

(29) 공적사항(희망 멘토링 부문)
(1)제목(사업명)
(2)지 역		(3)기관(개인)유형			□ 기업체 □ 학교 □ 정부 및 지자체 □ 사회복지기관 □ 개인 □ 기타 : (유형을 기재)
(4)수행기관명
(5)사업유형	□학습멘토링 □직업멘토링 □정서지원멘토링 □개인 □기타 : (유형을 기재)
(6)멘토링 대상(수)	멘토( ) 멘티( )
(7)멘토링운영기간
(8)응모자 성명		(9)소속부서ㆍ직위
(10)주소	우편번호( - )
(11)연락처	사무실 : 핸드폰 :			홈페이지 : 이메일 :
(12)내용요약 (200자)
(13)멘토링 사업(활동) 내용 기술
∘ 기관 사업개요 (기관소개, 수행동기, 시기, 지역, 대상, 예산, 활동 실적 등) 사업내용 (멘토-멘티 모집, 사정 및 선별, 교육, 활동프로그램, 관리 및 촉진방법, 평가계획, 홍보, 사업추진 조직 체계 ) 효과성 (사업수행의 효과성, 지역사회·기관·참여자 등에 미친 영향, 향후 전망 등)			∘ 개인 활동개요 (수행동기, 시기, 장소, 대상, 참여프로그램, 그간 활동 실적 등) 효과성 (활동의 효과성, 멘티의 변화, 향후 계획 등)
(14)우수사례 내용 기술
각 지역․기관·개인의 창의적 및 열정적인 멘토링 사업(활동)을 통해 멘토-멘티 에게 긍정적 영향을 준 사례 기술 (*멘토와 멘티 소개 및 만남 과정, 멘토링 활동 내용, 멘토와 멘티의 변화 등으로 전개)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 작성자 : 직위 ___________ 성명 __ _______(인) 기관명 : (직인)

□ 공적조서 작성요령

○ 추천부문*란에는 주된 활동공적 부문을 물적/인적/생명/희망 멘토링  중에서 선택       ※ 중복 기재 불가

○ (14) 추천훈격 및 (15) 추천순위는 작성 불필요

○ 성명은 한자를 병기하고 기타는 한글로 작성, 조사자란에는 나눔단체 사무국장 이상(자치단체의 경우 부서장 이상)의 실인을, 추천관란에는 단체대표 직인(자치단체의 경우 기관장 직인)을 날인

※ 조사자는 공적, 경력 현지확인 등을 통해 엄정한 실사

○ 단체 또는 기업인 경우, 성명을 단체명/기업명으로 기재하고, 주민등록번호를 사업자등록번호로 기재, 주소를 사업장 주소로 기재

○ 수공기간을 정확히 기입하되 나눔단체 회원등록 일자, 활동시작일자 등 객관적 근거에 의해 산정

- 과거 포상기재란에는 상훈내용을 기재하되, 해당사항이 없을 때에는 “해당없음”이라고 기재

※ ’16 정부포상업무지침 및 장관표창업무지침 참고

※ 상훈포털시스템 및 ’16 정부포상업무 지침 다운로드 : www.sanghun.go.kr

○ 굴림, 12포인트, 줄간격160%, 용지규격 수정 금지, 인적사항 포함 총 8페이지 이내로 작성하되, 초과분은 심사에서 제외

(최근 10년 이내의 공적을 중요도 순에 따라 기재)

※ 인적나눔, 물적나눔, 생명나눔 부문에는 공적조서의 (1) ~ (27)과 (28) 공적사항을 작성

※ 희망멘토링 부문에 응모할 경우에는 공적조서의 (1) ~ (27)과 (29) 공적사항(희망 멘토링 부문)을 작성하시면 됩니다.

《서식 4》

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

《서식 5》

1. 피추천인의 인적사항
	성 명	(한자)	생년월일
	근무처(직업)		직 업
2. 조사결과
① 공적내용(포상추천 사유와의 일치여부)
② 공적의 파급효과(국가와 사회발전에 기여 정도)
③ 주위평판(직장동료와 지역주민의 여론)
1/2
④ 생활형편‧직무수행 여건(어려움 및 위험성의 정도)
⑤ 과거 수상경력(장관표창 이하, 감사패 등) 및 기타 참고사항
⑥ 종합의견
※ 현지조사시 수집가능한 증빙자료(사진, 언론보도 등)를 첨부 바랍니다.
2016년 월 일
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속		전 화
	직위‧직급		성 명	(인)
2/2

공적사실 현지조사 확인서

《서식 6》

대한민국 나눔국민대상 후보자명단(범죄경력조회용)

연번	성 명	주민등록번호	주 소	비고(공무원여부)*
1				-
2				-
3
4
5

※ 동 서식은 정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회를 위한 양식이므로, 지방자치단체·민간단체에서는 ‘일반인 추천’ 후보자를 대상으로 작성, 제출

* 주1 : 민간인인 경우 “-”, 공무원인 경우는 “공무원”으로 표기

《서식 7》

대한민국 나눔국민대상 후보자명단(단체조회용)

일련번호	포상대상자 성명	주민번호	기관명	포상 대상자 직위	주 소 (단체인 경우 소재지)	대표자명	사업자등록 번호	산재보험관리번호	기타
1
2
3
4
5
6
7

※ 동 서식([별첨] 정부포상 추천대상 자격조회 요청자 명단(엑셀 양식) 포함)은 정부포상업무지침에 따른 산업재해발생 명단공표, 공정거래위반 여부 등 조회를 위한 양식이므로, 기관별 추천후보자 중 상위 순위자를 대상으로 작성, 제출

- 추천후보가 단체, 기업, 지자체인 경우 반드시 작성

- 개인 후보자의 경우라도 개인이 사업체를 운영하고 있는 경우에는 반드시 작성

《서식 8》

정부포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 포상추천 훈격 : 대한민국 나눔국민대상

□ 동의내용

위 본인은 대한민국 나눔국민대상 후보자로 추천됨에 따라, 보건복지부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것, ② 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 대한민국 나눔국민대상 관련 민원이 야기되거나 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016.   .

성명               (서명)