공  적  조  서(공통)

(1)성 명												(한 자)
(2)생년월일									-			(3)군번 (군인의 경우)
			*	*	*		*	*	*			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

현지조사 확인서(민간·단체·법인·기관등)

1. 피추천인의 인적사항
	성 명		생년월일
	주소(소속)		직위(직급)
2. 현지조사 확인 ○ 품 성 - ○ 공사생활 등 - - 3. 현지 확인자 의견 ○ ○
2020. . .
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속	경북여성단체협의회	전 화	054) 654-0015
	직 위 (직 급)	회 장	성 명	홍 순 임 (서명/인)

이 력 서(민간·단체·법인·기관 등)
사 진 (3*4)			성 명	(인/서명)
			생년월일	년 월 일( 세)	성별		남․여
			주 소 (주민등록상)
			연 락 처
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
년 월 일			특기사항 및 자격증			발 령 청

확인자:            (인/서명)

정부(도지사) 표창 등에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부(도지사) 표창 대상자로 추천됨에 따라, 경상북도(시․군) 및 관련기관에서  ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것,  ② 범죄경력 조회(훈격이 국무총리 이상인 경우만 해당) 등 정부포상업무지침상 등의 추천 제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, ④ 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 표창관련 민원이 야기되거나 정부포상업무 지침 등의 추천제한 사유에 해당되어 표창철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020.    .     .

단체명                   (서명)