【서식 1】

표창 대상자 명단

연번	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	수공기간
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【서식 2】

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	질병관리청	행정주사보	홍길동(哄佶同) 700101	18년 02월
2
3

【서식 3】

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 4】

				(앞쪽)
공 적 조 서(단체용)
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 5】

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (청장표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

【서식 6】

청장표창에 대한 동의서

(청장표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 청장표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

20 .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 청장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 청장표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 청장표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

참고		제한사항 조회 방법

※ 주의사항

- 청장표창의 경우 아래의 방법을 통하여 확인 가능

-  정부포상(훈‧포장, 대통령‧국무총리표창)의 경우는 반드시 관할 기관에 공문을 보내어 조회하여야 함(정부포상업무지침 참조)

< 추천제한 사유 확인방법 >

확인내용	확인대상	확인방법
산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장 및 그 임원	법인(단체), 대표, 임원	- [참고] 제한사항 조회 방법 참조 (p12)
공정거래관련법 위반 법인(단체 포함) 및 그 임원	법인(단체), 대표, 임원
임금체불 명단공개 또는 체불사업주	개인
건강보험 허위‧부당청구 여부	법인(단체), 대표, 임원, 개인	- 보건복지부 보험평가과
의료관계행정처분 전력 조회	개인(의료인 등)	- 보건복지부 의료자원정책과
건강보험 및 국민연금 의무가입 사업장 가입 여부	법인(단체), 대표, 임원	- 국민연금공단 자격관리부 - 국민건강보험공단 세종지사 자격부과팀

1. ｢산업안전보건법｣에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원

o 최근 3년간 ｢산업안전보건법｣ 제9조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제8조의4 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원

※ 고용노동부 홈페이지(뉴스·소식 > 공지사항 > “산업재해” 검색 : http://www.moel.go.kr/news/notice/noticeList.do)를 통하여 최근 3년간 산업재해 불량사업장 공표 목록 확인

① 고용노동부 홈페이지 > 뉴스·소식 > 공지사항

② 공지사항에서 “산업재해” 검색

③ 3개 게시물 목록 확인 (최근 3년간)

o ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과, 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한

- 「사업자 등기부등본」, 「금융감독원 전자공시시스템」(http://dart.fss.or.kr, 회사별검색-사업장보고서-임원 및 직원 등에 관한 사항)을 통해 확인

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

2. 공정거래관련법 위반 법인(단체 포함) 및 그 임원

o 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분(과징금과 고발을 동시에 받은 동일사건번호는 1회로 처리)을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

o 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

※ 공정거래위원회 홈페이지(심결/법령 > 법위반사실 조회 :
http://www.ftc.go.kr/www/violationLawList.do?key=298)를 통하여 확인

① 공정거래위원회 홈페이지 > 심결/법령 > 법위반사실조회

② 법인명 등 검색하여 처분사항 확인(최근 3년간)

3. ｢근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주

o 최근 3년간 「근로기준법」 제43조의2, 같은 법 「시행령」 제23조의2의 체불사업주로서 명단이 공개된 자

o 최근 3년간 「근로기준법」 제43조의3, 동법 「시행령」 제23조의4의 체불사업주로서 종합신용정보집중기관에 체불자료가 제공된 자

※ 추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

※ 고용노동부 홈페이지(정보공개 > 체불사업주 명단공개 :

http://www.moel.go.kr/info/defaulter/list.do)를 통하여 확인

① 고용노동부 홈페이지 > 정보공개 > 체불사업주 명단공개

② 체불사업주 명단 조회

③ 공개명단에서 검색하여 확인(최근 3년간)