붙임 5)

대한적십자사 포상에 대한 개인정보이용 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명*		생년월일*
소속(주소)*

※ 필수항목 *표기

□ 포상추천 훈격 : 대한적십자사 포상

□ 동의내용

위 본인은 대한적십자사 창립기념일 기념 포상 후보자로 추천됨에 따라, 관련기관에서 ① 공적사실 확인과 적격여부 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것, ② 포상이 확정된 경우 수상자 관리를 위해 개인정보를 보유하는 것에 동의합니다.

또한 대한적십자사 창립기념일 기념 포상 관련 민원이 야기되거나 대한적십자사 포상추천대상자기준 상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

대한적십자사는 창립기념일 기념 포상(표창) 후보자로 추천하기 위해 개인정보를 수집·이용하는 내용을 관계 법령에 따라 알리니, 동의하여주시기 바랍니다.

[수집·이용 항목] (필수) 성명, 생년월일, 소속(주소), 직위, 근무처, 연락처, 포상기록

[수집·이용 목적] 공적사실 확인과 적격여부 심사 및 포상(표창)이 확정된 경우 수상자 관리

[이용 및 보유기간] 5년

[동의거부 권리 및 불이익] 필수항목을 입력하지 않으시는 경우 포상(표창)후보자로 추천이 불가능합니다.

□ 동의            □ 동의하지 않음

2021.   .

성명              (서명)