[서식 2]

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	성명(한자)
생년월일			면허번호
주 소 (주민등록지)
소 속			직 위
병원 유형	감염병전담병원 거점전담병원		공적 기간
공적요지(70자 이내)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2021년 월 일 추 천 관 기관명 직위 성명
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
공 적 내 용